Udskrift af dombogen for retten i Odense
Dom afsagt den 18. oktober 2005
Den 28. september 2004 afsagde Retten i Odense, 10. afdeling, SS 10.2095/04
sålydende dom:
Under denne sag tiltales
T A/S
ifølge anklageskrift af 2. juni 2004 fra politimesteren til straf for overtrædelse af
lov om arbejdsmiljø § 86, jf. § 82. stk. 1 nr. 1, jf. stk. 3 nr. 1, jf. 45, stk. 1, og Arbejdstilsynets bekendtgørelse nr. 1109 af 15. december 1992 om anvendelse af tekniske hjælpemidler § 23, stk. 1 nr. 1, jf. stk. 3, jf. § 9, stk. 2 og § 10 og § 11. stk. 1
ved at arbejdet den 14. juni 2003 i virksomheden T A/S, Adresse A blev udført uden at arbejdet med et automatisk maskinanlæg - en formtømmer - foregik sikkerhedsmæssigt fuldt forsvarligt og uden at anlægget under arbejdet med rengøring, reparation, vedligeholdelse eller lignende var standset, idet en ansat, Vidne 1 kravlede over det sikkerhedshegn, der var rundt om maskinen, og foretog justering af en føler uden at anlægget var standset, hvorved han kom til skade.
Tiltalte har nægtet sig skyldig, idet tiltalte dog kan erkende selve hændelsesforløbet.
Vidne 2 har forklaret, at han er teknisk chef med fabriksansvar hos tiltalte. Han har været fabriksansvarlig i flere år. Den aften ulykken skete blev han ringet op af en medarbejder, der fortalte, at der var sket en ulykke ved formtømmeren. Ulykken ramte Vidne 1, der har været ansat på fabrikken i mange år. Da han kom til fabrikken var Vidne 1 taget på hospitalet. Han fik at vide, at det, der forårsagede ulykken, var en defekt føler inde i formtømmeren, der fik maskinen til at gå i stå. Vidne 1 havde derfor åbnet en låge i det afskærmede gitter, for at komme til at justere på føleren. Efter justeringen blev lågen lukket og formtømmeren startet igen på betjeningspanelet uden for gitteret. Efter kort tid stoppede formtømmeren igen. Vidne 1 åbnede igen lågen for at justere føleren. Da det efter fire til fem gange fortsat ikke var lykkedes Vidne 1, at få føleren til at virke, besluttede denne sig for at klatre op på kanten af gitteret for at prøve at justere føleren derfra. Vidnet har ikke hørt, at den ansatte skulle have brugt en stang til at slå føleren med. Han tog kontakt til sygehuset, hvor Vidne 1, der havde fået hele kroppen i klemme, var indlagt i ca. 24. timer. Vidne 1 var herefter sygemeldt i en periode. Det var produktionschefen, B, der anmeldte ulykken til arbejdstilsynet. Efter at Vidne 1 vendte tilbage fik han en irettesættelse. Vidne 1 er ikke længere ansat hos tiltalte.
Om maskinen har vidnet forklaret, at selve formtømmeren er indkredset af et højt gitter. Det kan godt passe, at det er omkring 1,80 meter højt. Der er ca. en meter fra kanten af gitteret og til det sted følerne sidder. Formtømmeren er fuldautomatisk, hvis man vil stoppe den, skal det ske manuelt fra et betjeningspanel uden for gitteret, eller ved at åbne lågen ind til maskinen. Maskinen er ca. to og en halv meter lang. Alle medarbejdere har fået en introduktion til samtlige maskiner af holdlederen. Der er endvidere en brugsvejledning for hver maskine i fabrikshallen og på kontoret.
Adspurgt af forsvareren har Vidne 2 forklaret, at der ikke er ændret ved sikkerheden på anlægget. Det opfyldte de sikkerhedsmæssige foreskrifter. Der er sikkerhedsrepræsentanter på fabrikken, som kommer på kurser. Der er endvidere 4 sikkerhedsmøder om året, hvor man blandt andet gennemgår arbejdspladserne og eventuelle arbejdsulykker. Han ved ikke om, Vidne 1 har været på sikkerhedskurser. Ved installering af maskiner foretages der en risikovurdering, hvor der tages højde for de ulykker der kan ske. Selskabet havde ikke taget højde for, at nogen kunne finde på at hoppe op på et to meter højt hegn. Ellers havde selskabet valgt at lægge låg på buret ind til formtømmeren. Der er ca. 70 ansatte, heraf ca. 5 teknikere. Sidstnævnte sørger for at vedligeholde og reparere maskinerne. Det er ikke altid, at der er en tekniker på arbejde døgnet rundt, men der er altid en til rådighed, de ansatte kan ringe efter.
Vidne 1 har forklaret, at han den 24. juni 2003 havde eftermiddagsvagt. Han havde på det tidspunkt været ansat i ét år og 4 måneder. Han er uddannet bager. Den pågældende eftermiddag stod han ved æltemaskinen. Da han efter en pause kom ind i hallen, så han, at der lå omkring 1000 brød på gulvet ved formtømmeren. På grund af de mange brød antog han, at der havde været problemer med formtømmeren længe. Han har tidligere været ansat hos tiltalte i en del år, hvor han havde været holdleder. Han kiggede igennem gitteret og kunne se, at fejlen var en føler, der var defekt. Han lukkede gitteret op, hvorefter maskinen stoppede, og rettede så på føleren med en umbraconøgle. Han tændte for maskinen, men det gik galt igen. Han åbnede gitteret og rettede endnu en gang på føleren. Efter fire til fem gange var hans tålmodighed dog brugt op. Han åbnede lågen og gik ind til maskinen. Det lykkedes ham at kravle op på gitteret. Han er 1,83 meter høj og gitteret er højere end ham. Han havde en umbraco nøgle og en jernstang på ca. en meter til at slå føleren på plads med. Mens han sad på gitteret, fik han en fra pakkeriet til at tænde for maskinen, så formtømmeren kom op i en højere position, hvorfra han bedre kunne rette på føleren. Det var meningen, at han ville sparke lågen op indefra, når formtømmeren var nået op i den ønskede position. Han kunne have opnået samme resultat ved at starte og standse maskine på betjeningspanelet uden for gitteret, men det tænkte han ikke lige på i situationen. Han fik imidlertid ikke sparket lågen op, hvorfor maskine fortsatte med at køre og han kom i klemme. Han kan ikke huske, om han tabte jernstangen eller sine træsko. Det er muligt, at han hoppede ned til maskinen. Der var ca. fire personer omkring ham. Maskinen er ca. 90 cm høj, men kan altså blive lidt højere, når den slår brødet ud af formen. Da han sad ovenpå gitteret, kunne han godt nå maskinen med fødderne. Ved alle maskiner står der udførligt, hvordan de skal behandles. Når en maskine går i stykker, ringer man først til en smed. Den pågældende aften var der også ringet efter en smed. Denne kom til stedet, da vidnet lå på gulvet. Han blev indlagt indtil næste middag. Han kom ikke i behandling. Han har ikke arbejdet hos tiltalte siden februar 2004. Han var alene ansat som afløser i den sidste periode. Han har tidligere repareret følerne mange gange. Da har han dog kunnet reparere dem på almindelig vis ved at stoppe maskinen og justere dem. Da han kom tilbage på arbejde, fik han en advarsel fra tiltalte, og fik indskærpet, at han skulle følge reglerne.
Han har tidligere været ansat hos tiltalte fra 1987 til 1998, hvor han var holdleder. Han har arbejdet med alle maskinerne, og har instrueret nye ansatte i brugen af maskinerne. Hvis der sker noget med maskinerne, skal man kontakte en smed (tekniker). Der er ansat ca. fem til syv smede. De ansatte bliver ikke opfordret til at forsøge at løse problemerne selv. Det var alene dovenskab, der fik ham til at forsøge at reparere maskinen, så han og kollegaerne ikke skulle rydde op efter endnu 1000 brød, der røg på gulvet. De ansatte er ikke på akkord eller lignende incitament til at forsøge at løse maskinelle problemer.
Rettens bemærkninger
Det kan lægges til grund som ubestridt, at formtømmeren var indrettet sikkerhedsmæssigt korrekt og fuldt forsvarligt. Den ansatte Vidne 1 har imidlertid ved at hoppe op på gitteret og forsøge at reparere maskinen, uden at den var standset, ikke fulgt de foreskrevne sikkerhedsforanstaltninger.
Efter bevisførelsen finder retten, at det, uanset at reparationer af maskiner falder uden for Vidne 1s arbejdsopgaver, er forventelige for tiltalte, at de ansatte i mindre omfang udfører små justeringer, idet det af vidnet Vidne 2 blev oplyst, at der ikke altid er teknikere tilstede, ligesom vidnet Vidne 1 har forklaret, at han har repareret formtømmeren mange gange, da det er hurtigere end at skulle afvente teknikeren, der skal tilkaldes fra sin bopæl. Retten finder imidlertid, at forsøget på at reparere formtømmeren, der fandt sted den 14. juni 2003, var så usædvanlig, at tiltalte ikke har haft rimelig mulighed for at forhindre eller afværge det. Tiltalte kunne ikke forvente, at nogen ville kravle op på et gitter, der måler over én meter og firs i højden, og forsøge at reparere maskinen, mens den var i gang.
Retten har lagt vægt på, at tiltalte ved sine instruktioner, og ved vejledningen placeret på maskinen, har gjort alt hvad der med rimelighed kunne forlanges. Retten har endvidere lagt vægt på, at den ansatte har handlet groft uagtsom ved ikke at følge tiltaltes sikkerhedsforeskrifter.
Som følge heraf frifindes tiltalte.
Thi kendes for ret
Tiltalte T A/S frifindes.
Udskrift af Østre Landsrets retsbog
Den 10. oktober 2005 kl. 13:00 holdt Østre Landsret offentligt retsmøde i retsbygningen, Albanigade 28, Odense. 23. afd. nr. S-3724-04:
Anklagemyndigheden mod T A/S
Der fremlagdes forkyndt ankemeddelelse med anklageskrift, retsbogsudskrift og udskrift af den ankede dom.
De modtagne bilag var til stede.
Anklageren oplæste den ankede dom og de til byrettens retsbog afgivne forklaringer, gjorde rede for anken og forelagde sagen i øvrigt under fornøden dokumentation.
Forsvareren havde lejlighed til at supplere forelæggelsen.
Som vidne mødte Vidne 2, der vejledt om vidnepligt og vidneansvar vedstod sin forklaring for byretten som gengivet i byrettens retsbog.
Udspurgt af anklageren forklarede vidnet supplerende, at Vidne 1 var ansat som afløser i den pågældende afdeling. Ulykken har spillet ind ved vurderingen af, om hans ansættelse skulle forlænges, hvilket den ikke blev. Vidne 1 har tidligere været ansat som holdleder, men var senest ansat som almindelig bager. Medarbejderne er instrueret om at tilkalde holdlederen, hvis der opstår problemer. Denne kan herefter beslutte at tilkalde hjælp fra andre afdelinger eller tilkalde en smed, som kan hjælpe, hvis der er noget galt med maskinerne. Vidne 1 er ikke uddannet i det tekniske med maskinerne. Det er sket før, at medarbejderne selv har åbnet ind til maskinerne og selv prøvet at udbedre skaderne, f.eks. hvis et brød sidder i klemme. Det er dog aldrig tidligere sket, at nogle har kravlet over hegnet og forsøgt at reparere maskineriet, mens maskineriet var i gang. Maskinen producerer omkring 2.000 enheder i timen.
Udspurgt af forsvareren forklarede vidnet, at der skal værktøj til at reparere med, hvis det er følerne, som ikke virker. Det er holdlederen, som skal vurdere, om der skal tilkaldes en tekniker for at afhjælpe problemet. Medarbejderne bliver sidemandsoplært og får ved ansættelsen at vide, at de skal læse vejledningerne. Vidnet kan ikke sige, om der er en prøve i disse vejledninger. Vidnet ved, at Vidne 1 kendte til, hvad der stod i vejledningerne, idet han tidligere har været holdleder. Der er ikke egentlige sikkerhedskurser for medarbejderne. Det er kun sikkerhedsrepræsentanterne, som kommer på sikkerhedskurser. Maskinen var leveret med det pågældende hegn omkring.
Udspurgt af retten forklarede vidnet, at de fik formtømmeren i 1989. Der er lavet tekst og billeder til at illustrere, hvordan man skal betjene maskinerne. Disse billeder og tekst sidder på de pågældende maskiner. Vidne 1 er ikke akkordlønnet.
Udspurgt på ny af forsvareren oplyste vidnet, at medarbejderen skulle have værktøjet udleveret af sin holdleder, hvis der skulle foretages ”lette" reparationer.
Udspurgt på ny af retten forklarede vidnet, at han ikke ved, om Vidne 1 henvendte sig til holdlederen for at få udleveret værktøjet. Det vil vidnet dog gå ud fra.
Udspurgt på ny af forsvareren forklarede vidnet, at det kun vil tage en smed 5 minutter at komme til maskinen, hvis denne er på fabrikken. Ellers tager det omkring 30 minutter, hvis smeden skal tage hjemmefra. Det må have taget Vidne 1 et stykke tid selv at prøve at få lavet maskinen.
Som vidne mødte Vidne 1, der vejledt om vidnepligt og vidneansvar vedstod sin forklaring for byretten som gengivet i byrettens retsbog.
Udspurgt af anklageren forklarede vidnet supplerende, at det værktøj, som han brugte til maskinen, lå i hans skab. Det var ikke en del af hans arbejde at justere på maskinerne. Det var der ansat teknikere til. Jernstangen lå nok på gulvet. Vidnet vil tro, at det var den daværende holdleder, som ringede efter smeden. Da vidnet kom fra pause, lå der omkring 1.000 brød på gulvet. Han fik at vide, at der var blevet ringet efter en smed. Vidnet brugte omkring 5 minutter på at forsøge at lave maskinen. Vidnet havde kun en time tilbage af sin arbejdstid, så det var andre, som efterfølgende skulle fjerne brødene, som lå på gulvet, men han ville nok være blevet lidt længere for at hjælpe til.
Udspurgt af forsvareren forklarede vidnet supplerende, at værktøjet var noget, som han havde haft med hjemmefra. Vidnet vidste godt, at han ikke selv måtte reparere maskinen, men det var det letteste. Det var første gang, han kravlede over hegnet ind til maskinen. Vidnet kunne ikke forestille sig, at der var andre, som har kravlet over hegnet. Det passer meget godt, at der blev produceret omkring 2.000 brød i timen alt efter, hvad slags brød der var tale om. Man kan ikke sælge de brød, som kommer på gulvet. Den tekniker, som der var blevet ringet efter, boede i Svendborg, hvilket var grunden til, at vidnet selv prøvede at ordne maskinen. De fleste teknikere boede dog i Odense. Vidnet var ikke på noget tidspunkt i tvivl om, at der skulle ringes efter en tekniker. Det stod på alle maskinerne.
Udspurgt på ny af anklageren forklarede vidnet, at han prøvede at få stoppet maskinen, mens den var i den rette position, så han kunne komme til føleren. Han blev lidt forbrændt, men det er ikke noget, han har fået mén af.
Udspurgt på ny af forsvareren forklarede vidnet, at hegnet var over 2 meter højt. Vidnet selv er 1,83 meter.
Sagen procederedes
Anklageren nedlagde påstand om domfældelse efter anklageskriftet.
Forsvareren nedlagde påstand om stadfæstelse
Udskrift af Østre Landsrets dombog
Dom afsagt den 18. oktober 2005 af Østre Landsrets 23. afdeling, S-3724-04 er anket af anklagemyndigheden med påstand om domfældelse efter anklageskriftet.
Anklagemyndigheden med T A/S
T A/S har påstået stadfæstelse.
Der har under anken været stillet spørgsmål til Arbejdstilsynet, som ved skrivelser af 6. januar og 31. maj 2005 har svaret bl.a.:
"Sagen angår alene anvendelsen af en i øvrigt lovligt indrettet maskine eller maskinanlæg. Derfor har Arbejdstilsynet ikke stillet yderligere krav til virksomheden med hensyn til den sikkerhedsmæssige indretning af maskinen/anlægget.”
"Arbejdstilsynet har ikke fundet anledning til at kritisere virksomhedens instruktion, vejledning eller skiltning.
Arbejdstilsynet har ikke ved sit eftersyn efter ulykken fundet anledning til at stille krav til anderledes eller yderligere skiltning, instruktion eller vejledning."
Der er i landsretten afgivet supplerende forklaring af vidnerne Vidne 2 og Vidne 1.
Vidne 2 har forklaret bl.a., at formtømmeren blev anskaffet i og har været i drift siden 1986. Den blev fra producenten leveret med det mandshøje sikkerhedshegn, der er forsynet med låger med lågesvits, som sikrer, at maskinen standser, hvis lågen åbnes. Det er farligt at være inden for hegnet, mens maskinen er i gang, idet man af fangearmene klemmes fast mod den brandvarme maskine. Det er aldrig forekommet tidligere, at nogle er kravlet over hegnet. Medarbejderne var sidemandsoplært, og der var på maskinen ophængt fotos med forklarende tekst om, hvorledes man skulle forholde sig, hvis der opstod problemer. Instruktionerne gik bl.a. ud på, at holdlederen skulle tilkaldes. Det var derefter holdlederen, som måtte vurdere, om en tekniker skulle tilkaldes. Vidne 1 var bekendt med sikkerhedsforskrifterne, idet han tidligere har været holdleder. Der skal tilkaldes en tekniker, hvis der opstår problemer med en maskine. Det er dog forekommet i praksis, at bagerne, efter at maskinen var standset, har fjernet brød, som var i klemme, eller renset eller justeret følerne. Holdlederen er udstyret med umbraconøgler til maskinen. Vidne 1 var senest ansat som afløser og som almindelig bager. Ansættelsen er på grund af Vidne 1s overtrædelse af sikkerhedsbestemmelserne ikke blevet forlænget.
Vidne 1 har forklaret bl.a., at han ikke kan forestille sig, at nogen tidligere er kravlet over sikkerhedshegnet. Det værktøj, som han anvendte, havde han selv medbragt hjemmefra.
Landsretten bemærkninger
To dommere udtaler:
Det var åbenlyst, at personer, som kom for tæt på formtømmeren vil blive klemt fast mod den brandvarme maskine, og at det mandshøje hegn var anbragt for at forhindre dette. Hegnet var forsynet med en låge med svitslås, der sikrede, at maskinen standsede, hvis lågen åbnedes, og på lågen var anbragt et betjeningspanel, hvorved maskinen kunne standses i den position, som Vidne 1 ønskede for at kunne justere føleren. Herefter, efter Arbejdstilsynets udtalelser af 6. januar og 31. maj 2005 og af de i dommen anførte grunde, finder disse dommere det godtgjort, at tiltalte ikke kunne have foretaget yderligere for at forhindre, at medarbejdere skaffede sig adgang til området inden for sikkerhedshegnet, mens maskinen var i gang. Det tiltrædes derfor, at der ikke er grundlag for at pålægge tiltalte bødeansvar.
En dommer udtaler:
Det tiltrædes, at T har handlet groft uagtsomt ved imod alle sikkerhedsinstrukser, der ifølge Arbejdstilsynets udtalelser var tilstrækkelige, at forcere sikkerhedshegnet og forsøge at reparere føleren, uden at anlægget var standset.
Uagtet reparation af maskinen kun i begrænset omfang måtte foretages af andre end de i virksomheden ansatte teknikere, faldt handlingen dog ind under virksomhedens sædvanlige arbejdsområde og blev udført med henblik på at sikre den fortsatte produktion. Under disse omstændigheder finder jeg ikke, at handlingen kan anses for et så usædvanligt led i virksomhedens aktiviteter, at selskabet kan fritages for hæftelsen efter arbejdsmiljølovens § 86. Jeg stemmer derfor for at domfælde i overensstemmelse med anklageskriftet. Under hensyn til den tid, der er forløbet fra overtrædelsen og til tiltalerejsningen bør bøden fastsættes til 15.000 kr.
Efter stemmeflertallet stadfæstes dommen.
Thi kendes for ret
Byrettens dom i sagen mod T A/S stadfæstes.
Statskassen skal betale sagens omkostninger for landsretten.