Metoder til at forstå og forklare ulykker

Årsagen til en arbejdsulykke ligger nogle gange langt væk fra hændelsen, og er ikke umiddelbart til at se. Derfor er det vigtigt at stille de rigtige spørgsmål, når man skal kortlægge årsagerne.

Den naturlige reaktion, når der sker en arbejdsulykke er at lede efter en årsag, der har ført frem til ulykken. Men når det gælder arbejdsulykker er det ofte mere kompliceret, fordi de reelle årsager kan ligge langt væk både i tid og sted fra selve hændelsen.

Alle forhold skal inddrages for at forstå en ulykke

Når man skal finde årsagen eller årsagerne til en ulykke, er det vigtigt, at alle relevante forhold inddrages, så man kan få en bedre forståelse af, hvordan den enkelte ulykke kunne ske, og hvordan den kan undgås i fremtiden.

En række forskellige modeller er udviklet til at give et mere samlet billede af, hvilke årsager der kan være til en ulykke. Flere af modellerne forsøger at sætte ulykken ind i en større sammenhæng, hvor man også inddrager forhold i virksomheden og i samfundet, der ligger udenfor den direkte ulykkessituation.

Valg af model til forståelse af en arbejdsulykke skal altid sættes i forhold til, hvilken læring og effekt analysen skal have.

Hvis ulykken gemmer på muligheder for at identificere grundlæggende strukturelle eller organisatoriske omstændigheder, der kan føre til gentagelser er det en god ide, at få skabt en mere omfattende forståelse.

Er ulykken mere sporadisk og indeholder ringe chancer for gentagelse, behøver analysen ikke være så omfattende.

Herunder vil vi gennemgå forskellige modeller, der kan bruges til at forstå, forklare og finde årsagen til en ulykke.

Arbejdstilsynets guide til læring af ulykker

Arbejdstilsynet har udviklet en guide, som I kan bruge til at stille de rigtige spørgsmål i forbindelse med en ulykke, der er sket og forebygge, at ulykken gentager sig. Guiden omfatter 15 typer af mulige årsager til arbejdsulykker og er udviklet på baggrund af viden om, hvilke årsager der kan være til ulykker.

Guide til læring af ulykker (pdf)
Artikel "Lær af ulykker og nærvedulykker"

Stil de rigtige spørgsmål

Når man skal undersøge årsagen til en ulykke, er der en risiko for at man stopper, når man har fundet en årsag, der kan bruges. Hos den danske sikkerhedsforsker Jens Rasmussen bliver denne sammenhæng beskrevet som stop-reglen. Den går ud på, at undersøgelserne stopper, når man har fundet en årsag, som man kan gøre noget, ved eller har et middel imod. Men ofte kan årsagerne være skjult i beslutninger, der ligger langt væk fra hændelsen i både tid og rum.

WYLFIWYF - What You Look For Is What You Find

Sikkerhedsforskeren Erik Hollnagel bruger forkortelsen WYLFIWYF: ”What You Look For Is What You Find” eller ”hvad du kigger efter er hvad du finder” til at understrege sin pointe.

Det vil sige, at undersøgelser af ulykker vil være afhængige af både den viden og de ressourcer, som undersøgeren har til rådighed samt den tendens, der kan være til, at årsager bliver konstrueret frem for fundet.

WYFIWYF - What You Find Is What You Fix

Hvad man finder har også indflydelse på, hvad man gør noget ved. Det leder frem til en anden forkortelse WYFIWYF (What You Find Is What You Fix, hvad du finder er, hvad du ordner)

Det vil sige, at de tiltag man sætter i gang på baggrund af en ulykke er afledt af, hvordan man i første omgang undersøgte sagen.

Kilde: Lundberg, J., Rollenhagen, C. & Hollnagel, E.: What-You-Look-For-Is-What-You-Find - The consequences of underlying accident models in eight accident investigation manuals.

Forståelse på flere planer

Nancy Leveson fra Massachusetts Institute of Technology udviklet en model, der lægger op til en bredere tilgang til at forstå ulykker, der ikke blot ser på det enkelte individ, men ser på alle de faktorer, der har betydning for en hændelse. Her illustreret ved en grafik.

Grafik: Mange forhold påvirker medarbejderens sikkerhed på jobbet
Grafik: Mange forhold påvirker medarbejderens sikkerhed på jobbet

Den enkelte medarbejder: På individplanet gennemgår man den enkelte medarbejders opgaver, værktøjer, hvordan arbejdet er organiseret og den fysiske indretning af arbejdspladsen.

Arbejdspladsen: På arbejdspladsniveauet gennemgår man organisationsstrukturer, kompetencer, akkorder, sikkerhedskultur og klima og samarbejdet mellem ledere og medarbejdere.

Samfundet: På samfundsniveau vil man fx se på om konjunkturer, lovgivning og branchestandarder.

Kilder:
Nancy Leveson: A New Accident Model for Engineering Safer Systems

Nancy Leveson, Mirna Daouk, Nicolas Dulac, and Karen Marais: Applying STAMP in Accident Analysis, MIT, Cambridge, MA, U.S.A.

Rasmussens forklaringsmodel

En anden model, som kan bruges til at finde de reelle årsager til en arbejdsulykke, kan man finde hos den danske sikkerhedsforsker Jens Rasmussen. Modellen har fire lag, der kan være med til at vise, hvordan handlinger eller beslutninger, der bliver truffet på et andet niveau i organisationen kan have indflydelse på, at en ulykke sker.

Topledelsen har det overordnede ansvar for virksomheden og træffer beslutninger, der kan få konsekvenser for alle de underliggende niveauer.

Ledelsen udstikker retningslinjer for arbejdets udførelse og retningslinjer og regler for sikker udførelse, samt sørger for den nødvendige uddannelse og udstyr, så arbejdet kan udføres sikkert.

Arbejdsniveauet er der, hvor den ansatte udfører sit arbejde, og hvor ulykken kommer til at ske - eventuelt i forbindelse med betjening af en maskine. Den ansatte udfører sit arbejder efter instruktion fra hans eller hendes umiddelbare foresatte.

Udstyrsniveauet handler om maskiner eller indretninger til brug for arbejdet. I langt de færreste tilfælde skyldes ulykker netop et svigt i maskineriet, men det er ofte, det som man efterfølgende fokuserer først og fremmest på.

Kilde: Jens Rasmussen & Inge Svedung: Proactive Risk Management in a Dynamic Society