Vejledning i brug af guide til læring af ulykker

Der er ofte ikke kun tale om en enkelt årsag til en ulykke, men om et samspil mellem flere årsager, som alle har betydning. Ved at kende de forskellige årsager, bliver det tydeligt, hvor der skal sættes ind med forebyggende tiltag.

Brug guiden til:

  • At afdække den kæde af hændelser, der gik forud for ulykken
  • At afdække samspillet mellem fysiske og personlige svigt og svigt i planlægningen
  • At undersøge, om der kan ske tilsvarende ulykker også andre steder i virksomheden
  • At identificere, hvor sikkerheden skal forbedres

Metoden kan også bruges til at analysere farlige hændelser, der kunne have medført personskade

Sådan bruger I guiden

Guiden indeholder seks trin, der kan tilpasses situationen og personlige præferencer hos den, som skal analysere ulykken.

1. Den, der undersøger ulykken, skal sikre sig, at de relevante personer er til stede – ellers kan analysen ofte ikke gennemføres. De relevante personer er fx den tilskadekomne, vidner til ulykken, ledelses- og medarbejderrepræsentanter samt personer med særlig faglig eller teknisk indsigt i den arbejdsproces, hvor ulykken skete.

2. Start med at få skabt ”et fælles billede” af, hvad der skete. Tag udgangspunkt i de tre første spørgsmål i guiden. Brug samtidig fx rekonstruktion af ulykken, lav en tegning eller se ulykkesstedet/maskinen. Dette er starten på analysen.

3. Brug værktøjet aktivt – uddel guiden eller den tilsvarende dialogplade til deltagerne og få dem til at overveje, hvad der var årsager til ulykken.

  • Afdæk først de fysiske faktorer, som var årsag til ulykken.
  • Afdæk derefter de planlægningsmæssige eller personlige faktorer, der var årsag til de fysiske svigt.

Der er uddybende spørgsmål i guiden til hver årsag, som man kan krydse af. Herudover kan man notere sine kommentarer og andre oplysninger på linjerne under hvert spørgsmål.

4. Den, der undersøger ulykken, kan – afhængigt af situationen, deltagerne og fremgangsmåden – vælge at bruge guiden som værktøj til dialogen eller som tjekliste.

Guiden som værktøj:

  • Giv deltagerne god tid til selv at svare på spørgsmålene, så de kan bidrage til at afdække årsagerne til ulykken. Hermed opnås, at deltagerne reflekterer over årsagerne og måske ser flere årsager, end de umiddelbart gjorde.
  • Læg dialogværktøjet på bordet, så alle kan se det. Gennemgå årsagerne sammen og sæt ord på, hvad der kan ligge i de enkelte årsager. Brug hjælpespørgsmålene i guiden til at understøtte dialogen og sætte relevante ord på årsagen.

Guiden som tjekliste:

  • Brug guiden som afslutning på dialogen, så I får samlet op på, om I er kommet hele vejen rundt i dialogen om ulykkeshændelsen.

5. Få deltagerne til at overveje, om den samme ulykke kan ske igen samme sted eller andre steder i virksomheden. Det kan være ved tilsvarende arbejdsopgaver og arbejdssteder eller ved arbejde med lignende tekniske hjælpemidler eller maskiner.

6. Drøft til sidst, hvor analysen viser, at sikkerheden skal eller bør forbedres. Drøft og undersøg løsningsmuligheder. Overvej også, om der er områder i virksomheden, hvor I synes, at sikkerheden er god, og hvorfra I måske kan overføre foranstaltninger og erfaringer.