Særlig tilsynsindsats - dialog og vejledning: Døgninstitutioner og hjemmepleje 2011-15

Indsatsen havde fokus på arbejdsmiljøproblemer inden for muskel- og skeletbelastninger samt det psykiske arbejdsmiljø.

Denne side indeholder en status over resultatet af Arbejdstilsynets særlige tilsynsindsats indenfor døgninstitutioner og hjemmepleje.

Den særlige tilsynsindsats i døgninstitutioner og hjemmepleje er gennemført i perioden fra den 1. februar til den 31. december 2011.

Der er besøgt i alt 493 virksomheder, inklusiv ca. 60 møder med regioner og kommuner.

Følgende brancher har været en del af indsatsen:

• 881010 - Hjemmehjælp
• 873020 - Beskyttede boliger o.l.
• 872020 - Behandlingshjem for stofmisbrugere og alkoholskadede
• 872010 - Døgninstitutioner for personer med psykiske handicap
• 871010 – Plejehjem
• 871020 - Institutionsophold med sygepleje i.a.n.
• 873010 - Døgninstitutioner for personer med fysisk handicap.

Der blev ført tilsyn i:

• Hjemmepleje – 11
• Behandlingshjem for stofmisbrugere og alkoholskadede – 19
• Døgninstitutioner for personer med psykiske handicap – 123
• Plejehjem – 198
• Institutionsophold med sygepleje i.a.n. – 1
• Døgninstitutioner for personer med fysisk handicap – 60
• Beskyttede boliger o.l. - 8
• Andre – ca. 14.

I indsatsen er virksomhederne blevet besøgt to gange. Det første besøg var et vejledningsbesøg, mens det andet besøg også har indeholdt kontrol af arbejdsmiljøet. Der har været fokus på psykisk arbejdsmiljø og muskelskeletbelastninger.  

Ved indsatsstart

• blev der afholdt møder med kommuner og regioner for at præsentere indsatsen og fortælle om den særlige metode, som skulle anvendes. Dertil blev de enkelte kommuner opfordret til at udvælge en kontaktperson, som kunne fungere som kontaktled mellem virksomhederne og Arbejdstilsynet under indsatsen. Det er Arbejdstilsynets vurdering, at det har fungeret og givet god dialog mellem Arbejdstilsynet og de kontaktpersoner, som ofte i praksis fungerede som nøglepersoner i forhold til arbejdsmiljøtiltag generelt i kommunerne.
• blev de enkelte virksomheder forberedt på besøget ved:
  - telefonisk henvendelse fra Arbejdstilsynet
  - fremsendelse af anmeldebrev med materiale og aftaler, så virksomheden kunne forberede sig til besøget.

Forløbet med første besøg, mellemliggende periode og andet besøg

Arbejdstilsynets vurdering af første-besøgene er, at virksomhederne generelt har taget positivt imod besøgene og deltaget konstruktivt i dialogen om de emner, der er blevet vejledt om. De tilsynsførende oplever, at vejledningsbesøgene har givet mulighed for, at virksomhederne fortæller åbent om de udfordringer, de står med. Derved kan virksomhederne i dialog med Arbejdstilsynet få en mere specifik og brugbar viden om deres eget arbejdsmiljø. Der har på langt de fleste virksomheder været anledning til at vejlede om et eller flere emner inden for muskelskeletbelastninger og psykisk arbejdsmiljø.

På det første indsatsbesøg har der været fokus på dialog og vejledning inden for de to områder psykisk arbejdsmiljø samt muskel- og skeletbelastninger.

Der er givet 960 mundtlige vejledninger på første indsatsbesøg, herunder 550 vejledninger om psykisk arbejdsmiljø og 410 vejledninger om muskel- og skeletbelastninger.

Nedenstående tabel viser, hvilke arbejdsmiljøemner, der er vejledt om på første besøg samt hvor mange gange. Tabellen viser også, hvor mange af disse emner, som virksomhederne har arbejdet videre med fra første til andet besøg:

Grunden til, at der i tabellen indenfor nogle arbejdsmiljøproblememner, kan ses en større andel emner, der er arbejdet videre med end vejledt om på første besøg skyldes registreringsfejl, som fx kan dække over en registrering af, at virksomheden har arbejdet videre med et emne, selv om den ikke blev vejledt om det på første besøg.

Af tabellen ses det, at der er afgivet flest mundtlige vejledninger inden for emnerne, arbejdsstillinger og bevægelser, løft, træk og skub, høje følelsesmæssige krav samt vold og traumatiske hændelser.

Vejledningerne er givet under en drøftelse mellem Arbejdstilsynet og virksomheden i forhold til arbejdsmæssige belastninger, som virksomheden selv er bevidst om, eller Arbejdstilsynet har observeret. Vejledningerne har handlet om, hvorledes belastningerne kan mindskes.

Der kan nævnes følgende eksempler på, hvad vejledningerne mere detaljeret har drejet sig om, og hvad virksomhederne har arbejdet videre med fra første til andet besøg. .”Arbejde videre med” omfatter lige fra at have videre overvejelser om de emner, som var blevet berørt på første besøg til at have planlagt møder, til at få nedskrevet og præciseret procedurer, til at kompetenceudvikle m.m.

Arbejdsstillinger og arbejdsbevægelser

Arbejdsstillinger og arbejdsbevægelser er et af de emner, der er vejledt meget om på første besøg. Vejledningen er eksempelvis givet i forbindelse med plejeopgaver, hvor der fx ikke er plads nok på badeværelser og ved senge til at arbejde i hensigtsmæssige arbejdsstillinger. I disse situationer har vejledningen omhandlet mulige måder, hvorpå virksomheden kan arbejde med løsning og håndtering af problemerne. Det kan fx være:

• Risikovurdering af den hjælp, der gives til borgeren
• Hensigtsmæssig fordeling af daglige arbejdsbelastninger i medarbejdergruppen
• Arbejde med vurderingskriterier for at se, om en arbejdsstilling er belastende
• Overvejelser om egnede hjælpemidler, som kan bruges for at undgå belastende arbejdsstillinger
• Hvordan tidspres øger risikoen for uhensigtsmæssige arbejdsstillinger
• Arbejde med kultur i virksomheden om at stoppe op og vurdere hver enkelt situation – især ved ændringer i opgaver og borgers funktionsniveau.

Aktiviteter, som virksomhederne har sat i gang mellem de to besøg, har fx været:

• Der er afholdt forflytnings / opfølgningskursus og ledelsesudmelding om, at forflytningsbeskrivelser skal følges
• Ændret indretning på stuer og badeværelser i forhold til inventar
• Lokalt udarbejdet folder om hverdagsergonomi/arbejdsstillinger ved forskellige daglige opgaver.

Løft, træk og skub

Løft, træk og skub er også et emne, som der er vejledt meget om på første besøg.

Vejledningen er eksempelvis givet i forbindelse med situationer, hvor der er mange vendinger i sengen, forflytninger ved pleje og påklædning af borgere.

I disse situationer har vejledningen fx omhandlet:

• Instruktion af nyansatte, vikarer mv. - herunder brug af fx forflytningsbeskrivelser
• Oplæring i brug af hjælpemidler – fx spilerdug
• Øget kendskab til hjælpemiddelområdet
• Brug af forflytningsvejleder, når der skal foretages vurdering af borgerens funktionsniveau samt hjælp til udarbejdelse af forflytningsbeskrivelser.

Aktiviteter, som virksomhederne har sat i gang mellem de to besøg, har fx været:

• Instruktion i forbindelse med af/påklædning af borgere ved hjælpe af spilerdug
• Anvendelse af spilerdug til påklædning
• Medarbejdere tilmeldt forflytningskurser
• Udarbejdelse af handleplaner for liftbrugere og udarbejdelse af forflytningsbeskrivelser
• forflytningsvejleder inddraget.

Høje følelsesmæssige krav

Ved drøftelse af psykisk risikofaktorer ved første besøg, har udfordringer med høje følelsesmæssige krav været et af vejledningsemnerne. Det har for eksempel drejet sig om arbejdet med beboere og samarbejdet med borger/pårørende. Vejledningerne har blandt andet drejet sig om:

• At sikre medarbejderne en god faglig ”påklædning”
• At have en klar og fælles pædagogik
• At være instrueret i og bevidste om, hvad der tilbydes i virksomheden og kommunikere dette ud til beboere, pårørende og samarbejdspartnere
• At afholde supervision på stedet.

De aktiviteter, som virksomhederne eksempelvis har arbejdet videre med, har været:

• temadag for medarbejdere på 2 dage med fokus på værdier, kompetencer og profiler i forhold til misbrugere
• undervisning ved ekstern specialist
• handleplaner udarbejdet på aktuelle borgere.

Vold og trusler

I forhold vejledning om vold og trusler har dette ofte været drøftet ved det første besøg. Eksempler på udfordringerne for virksomhederne har været udadreagerende adfærd/vold fra beboere. Vejledningerne har blandt andet drejet sig om:

• at udvikle de nuværende procedurer i forhold til vold, så de bl.a. også indeholder fælles definitioner af fysisk og verbal vold
• at det kan være relevant, at ledelsen og medarbejderne sammen drøfter, hvilken beboer -og borgeradfærd der er acceptabel samt, hvordan uacceptabel adfærd begrænses bedst muligt
• at konflikthåndteringskursus eller kursus om vold som udtryksform bør overvejes
• henvisning til forskellige relevante hjemmesider.

Mellem første og andet besøg har virksomhederne eksempelvis sat følgende aktiviteter i gang:

• ledelses- og medarbejderrepræsentant på kursus i ”Vold som udtryksform”
• udarbejdelse af en lokalt forankret voldspolitik med fælles definition af vold mv.
• trivselsundersøgelse
• suppleret de nuværende individuelle handleplaner for beboerne med forholdsregler i forhold til voldsrisikoen.

Stor arbejdsmængde/tidspres

Eksempler på vejledninger ved første besøg i forhold til arbejdsmængde/tidspres har været i forhold til at prioritere de daglige opgaver, skriftlige opgaver og projekter – vejledningerne har blandt andet drejet sig om:

• At have fokus på synlighed, afklaring og fordeling af/i arbejdsopgaver og projekter i forhold til tyngde og sværhedsgrad
• At arbejde videre med forventningsafstemning af serviceniveau i forhold til nye beboere og deres pårørende
• At forventningsafstemme indholdet i arbejdsopgaverne og tilgangen til arbejdsopgavernes udførelse.

Virksomhederne har eksempelvis arbejdet med følgende aktiviteter i den mellemliggende periode mellem første og andet besøg:

• Vurderet arbejdet med "kan og skal-opgaver" og beskrevet disse i blå og røde termer
• Udarbejdet klarere aftaler om hjælp på tværs af afdelingerne
• Struktur ved projekter: Synliggørelse af navne på deltagende medarbejder og beskrivelse/indhold i projekterne til øvrige medarbejdere.

Emnerne øvrige ergonomiske og psykisk arbejdsmiljø dækker over en gruppe af vejledninger, som rækker ud over et arbejdsmiljøproblememne eller på andre måder går på tværs. Det kan fx være:

• Arbejde med forflytningsbeskrivelser
• APV hos borgerne
• Sundhedsfremme
• Sygefravær
• Arbejde med samarbejde og kommunikation medarbejderne imellem
• Vejledninger i forhold til kommende eller nylig omstrukturering
• Arbejdspladskulturer
• Oplæring og instruktion af nye medarbejdere.

88 pct. af virksomhederne har på andet besøg arbejdet videre med mindst 1 af de emner, der blev vejledt om på første besøg. Det er således en stor del af virksomhederne, som har arbejdet videre med vejledningen fra første besøg.

Arbejdstilsynet har ud over en kvantitativ opgørelse lavet en manuel kvalitativ vurdering af 406 virksomheders oplysninger om aktiviteter mellem første og andet besøg. Arbejdstilsynet har kategoriseret aktiviteterne i følgende kategorier: Virksomheden har gennemført aktiviteter/ændret praksis, virksomheden er i gang med at gennemføre aktiviteter/ændre praksis, virksomheden forbereder at gennemføre aktivitet/ændre praksis. Heraf viser det sig, at virksomhederne samlet set har afsluttet 617 konkrete aktiviteter eller ændringer i praksis i perioden mellem Arbejdstilsynets første og andet besøg. 177 aktiviteter/ændringer af praksis var igangsat, men ikke afsluttet ved Arbejdstilsynets andet besøg, og 41 aktiviteter var planlagte eller under forberedelse. I 18 tilfælde har Arbejdstilsynets registreringer ikke været tilstrækkeligt uddybende til at vurdere virksomhedens konkrete indsats, men blot at der er arbejdet videre med det pågældende arbejdsmiljøemne.

På baggrund af kategoriseringen af virksomhedernes arbejde mellem første og andet besøg ses det, at Løft, træk og skub er det emne, hvor virksomhederne har gennemført procentvis flest aktiviteter eller ændringer i praksis. For emnet løft, træk og skub er 89,6 pct. af de aktiviteter, som virksomheden har arbejdet videre med i perioden mellem Arbejdstilsynets første og andet besøg, færdigimplementeret. For emnet Arbejdsstillinger og arbejdsbevægelser er 76,3 pct. af aktiviteterne afsluttet, mens det for Øvrigt ergonomiske arbejdsmiljø gør sig gældende for 67,4 pct. af virksomhedernes aktiviteter.

For arbejdsmiljøemnerne arbejdsstillinger og bevægelser og øvrigt ergonomisk arbejdsmiljø var en større andel af aktiviteterne, henholdsvis 19,5 pct. og 22,1 pct., ved Arbejdstilsynets andet besøg stadig i proces. For emnet løft træk og skub var det til sammenligning 7,5 pct. 

Også for det psykiske arbejdsmiljø gør det sig gældende, at en større del af de aktiviteter, som virksomhederne har sat i gang, er afsluttet ved andet besøg. Andelen er dog lidt lavere end for muskel- og skeletbelastninger. Således har 75,5 pct. af virksomhedernes aktiviteter vedrørende arbejdsmiljøemnet Stor arbejdsmængde og tidspres ført til konkrete gennemførte aktiviteter/ændringer af praksis, hvor det for emnerne, høje følelsesmæssige krav, vold og traumatiske hændelser samt øvrigt psykiske arbejdsmiljø er lavere og svinger mellem 70,9 pct. og 59,0 pct.

Afgørelser

Andet besøg lå ca. 4-6 måneder efter det første besøg og indeholdt også en kontrol af arbejdsmiljøet, hvor der blev truffet afgørelser om eventuelle overtrædelser af arbejdsmiljøloven. Der blev som udgangspunkt afholdt aftalte og planlagte samtaler med medarbejdere på alle virksomheder og på de virksomheder, som havde ergonomisk arbejdsmiljø i forhold til pleje og lignende, blev der observeret og vurderet på arbejdsopgaver efter nærmere aftale med virksomheden.

Nedenstående tabel viser antallet af afgørelser om muskel- og skeletbelastninger og psykisk arbejdsmiljø truffet på andet besøg:  

Der er 97 tilfælde, hvor en virksomhed har fået en reaktion indenfor et arbejdsmiljøproblememne, som Arbejdstilsynet har vejledt om på første besøg, og som virksomheden efterfølgende har arbejdet videre med.

Muskel- og skeletbelastninger

Antal afgørelser

Arbejdstilsynet har truffet 25 afgørelser vedrørende muskel- og skeletbelastninger, som fordeler sig på følgende arbejdsmiljøproblemer:

• Arbejdsstillinger og bevægelser: 7 afgørelser
• Løft, træk og skub: 14 afgørelser
• Øvrigt ergonomi: 2 afgørelser.

Afgørelserne vedrørende ergonomi er truffet indenfor brancherne plejehjem, døgninstitutioner for personer med psykiske handicap samt døgninstitutioner for personer med fysisk handicap. Der truffet flest afgørelser indenfor branchen plejehjem. Der er truffet 16 afgørelser i branchen, hvor de fleste, 12 afgørelser, ligger indenfor arbejdsmiljøproblememnet løft, træk og skub. Det er også denne branche, hvor der er gennemført flest besøg.
 
Derudover er der afgivet 50 vejledninger vedrørende ergonomisk arbejdsmiljø.

De brancher, hvor der afgivet flest vejledninger er plejehjem og døgninstitutioner for personer med fysisk handicap, hvor der er afgivet henholdsvis 32 og 11 vejledninger vedrørende ergonomi. For plejehjem er de fleste vejledninger, 19, givet indenfor arbejdsmiljøproblememnet arbejdsstillinger og bevægelser. For døgninstitutioner for personer med fysisk handicap er der givet flest vejledninger indenfor arbejdsstillinger og bevægelser, hvor der er afgivet 8 vejledninger.

Psykisk arbejdsmiljø

Antal afgørelser

Arbejdstilsynet har truffet 38 afgørelser om psykisk arbejdsmiljø. Disse fordeler sig således:

• Stor arbejdsmængde og tidspres: 9 afgørelser
• Vold og traumatiske hændelser: 11 afgørelser
• Høje følelsesmæssige krav: 7 afgørelser
• Mobning: 4 afgørelser
• Øvrigt psykisk arbejdsmiljø: 1.

Afgørelserne vedrørende psykisk arbejdsmiljø er truffet indenfor brancherne plejehjem, døgninstitutioner for personer med psykiske handicap, døgninstitutioner for personer med fysisk handicap samt beskyttede boliger og lignende. Der er truffet 16 afgørelser i branchen plejehjem, hvor de fleste, 7 afgørelser, ligger indenfor arbejdsmiljøproblememnet stor arbejdsmængde og tidspres. I branchen døgninstitutioner for personer med psykisk handicap er der truffet 10 afgørelser, hvoraf arbejdsmiljøemnet vold, trusler og traumatiske hændelser tegner sig for flest afgørelser med 4 hver.

Derudover er der afgivet 139 vejledninger vedrørende psykisk arbejdsmiljø. De fleste vejledninger er givet til branchen plejehjem med 57. Det arbejdsmiljøproblememne, som der tegner sig for de fleste af vejledningerne, er stor arbejdsmængde og tidspres, hvor der givet 20.

Afgørelser vedrørende ergonomisk arbejdsmiljø

Løft, træk og skub

Et eksempel er, hvor en medarbejder forflytter en beboer fra liggende til siddende stilling – det er dermed ca. halvdelen af personens vægt, der håndteres. Medarbejderen arbejder med armene i lang rækkeafstand, med foroverbøjet ryg, og der bliver anvendt stor kraft. Dertil kan komme risici for uventede reaktioner hos beboeren og dermed yderligere belastninger under forflytningen. Den foroverbøjede arbejdsstilling sammenholdt med den lange rækkeafstand og anvendelsen af kraft kan på kortere eller længere sigt medføre besvær i særligt ryg, men også i nakke og skuldre. Dertil kommer risikoen for akut opstået skade i ryggen.

Arbejdsstillinger

Et eksempel kan være længerevarende foroverbøjede arbejdsstillinger stående ved plejeseng, imens der foretages pleje. Arbejdet indebærer foroverbøjede arbejdsstillinger med vrid i ryggen og lange rækkeafstande med løftede arme en væsentlig del af den tid, hvor plejeopgaven udføres med vendinger, vask, holde beboeren, påklædning m.m. Forværrende faktorer kan være løft af legemsdele. De gentagne foroverbøjede og vredne belastende arbejdsstillinger for ryggen, de løftede arme med lang rækkeafstand gennem længere tid i kombination med gentaget statisk arbejde, gentagne løft af kropsdele samt kraftfuldt arbejde for arme og ryg i belastende arbejdsstillinger, kan på kortere eller længere sigt medføre besvær i nakke, skuldre og ryg.

Afgørelse vedrørende psykisk arbejdsmiljø

Vold, trusler og udadreagerende adfærd

Et eksempel er medarbejdere, som er udsat for riv, spark, verbale trusler, og som samtidig skal håndtere voldsomme episoder beboere imellem. Den manglende forebyggelse kan bestå i manglende fælles holdning og definition på, hvad vold og trusler er på stedet, manglende rapportering af episoder internt og eksternt i organisationen og dermed manglende systematisk opfølgning på episoderne, manglende oplæring og alenearbejde ved pressede tidspunkter. Et lavt forebyggelsesniveau i disse situationer kan medføre, at medarbejderne udvikler stress eller stresslignende tilstande – herunder PTSD (posttraumatisk stress syndrom).

Arbejdsmængde og tidspres

Et eksempel på reaktion på risikofaktor arbejdsmængde og tidspres er på døgninstitutioner for ældre fysisk og psykisk syge beboere, som er plejekrævende. Medarbejderne kan have svært ved at nå opgaverne, som er blevet flere med årene og opgaver skubbes, når der ofte er sygefravær – det forstærker eller fastholder forekomsten af stor arbejdsmængde og tidspres. Det kan være svært at opfylde opsatte mål vedr. vedligeholdelse af beboerens ressourcer, ajourført handleplaner m.m. – ex. 2 medarbejdere ved løftning eller lignende kan ikke altid overholdes. Manglende forebyggelse kan medvirke til stress eller stressrelaterede sygdomme som angst, depression og hjerte/kar sygdomme. Væsentligt er det, at belastningerne er foregået over længere tid.

Høje følelsesmæssige krav

Som eksempel kan nævnes bofællesskab for voksne udviklingshæmmede med psykiske overbygninger hvor medarbejder oplyser tab af engagement, når metoder til håndtering af beboere ikke virker, uro i beboergruppen, at medarbejderne føler sig slidte, at handleplaner ikke altid følges. Utilstrækkelig forebyggelse af høje følelsesmæssige krav i arbejdet forøger medarbejdernes risiko for at få stress og stressrelaterede sygdomme som fx angst, depression og hjertekarsygdomme samt udbrændthed.

Ved indsatsafslutning

Kommuner og regioner er delvist blevet tilbudt afsluttende møder, som primært har handlet om udveksling af erfaringer med indsatsen og drøftelse af arbejdsmiljøet i branchen i den pågældende kommune. Der er blevet gennemført forskellige modeller af afsluttende møder på landsplan, stormøder og møder med enkelte kommuner.

Generel vurdering af indsatsen

Det er Arbejdstilsynets generelle vurdering, at:

• Virksomhederne har været tilfredse med den vejledning, de har modtaget.
• Der er blevet arbejdet videre med de emner, som der er blevet vejledt om på første besøg.
• Der har været et konstruktivt forløb med virksomhederne.
• Virksomhederne har brugt Arbejdstilsynet til at spille bold op ad og fået stillet afklarende spørgsmål undervejs ved de mundtlige vejledninger. Og har ”lukket op” for Arbejdstilsynet.
• Virksomhederne og de tilsynsførende har oplevet en rød tråd mellem de to besøg, fordi:
  - det det var de samme personer, som kom på begge besøg, og at man derfor nemmere har kunnet samle op på første besøgsemner og udfordringer – der blev ofte udtryk fra virksomheden: ” – som vi jo fortalte, da I var her i foråret”.
  - efter første indsatsbesøg blev der sendt et ”opfølgningsbrev” ud til virksomhederne om, hvad der var blevet talt om på første besøg samt sendt links til relevante hjemmesider. Brevet fungerede som et dokument, hvor både virksomhed og Arbejdstilsyn kunne se, hvad der blev vejledt om på første besøg. Det er vurderingen, at disse breve blev brugt aktivt i perioden mellem første og andet besøg.